Vivre plus sainement, vivre mieux.

Chaque jour nous cherchons des moyens de nous sentir mieux dans le but de rendre nos journées et celles de nos proches plus agréables.
La recette du succès réside dans une alimentaion équilibrée, combinée à une consommation suffisante d'eau ainsi qu'à la pratique d'activités physiques.
En combinant ces trois éléments clés d'un mieux-être quotidien, vous vous donnez l'occasion de vous sentir bien jour après jour.
SVP., remplissez ce questionnaire afin d’obtenir votre évaluation mieux-être gratuite!

Vos informations sont maintenues strictement confidentielles!
Nous ne partageons ni vendons aucune information a propos de vous avec qui que ce soit!
* Toutes les questions doivent être répondues,
autrement ce questionnaire ne pourra être envoyé *

  Prénom
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Pour calculer votre Indice de Masse Corporelle
  Genre (Féminin ou Masculin)
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  Votre Âge
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  Votre poids actuel
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  Votre Taille
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  1 - Mangez-vous plus souvent de la volaille, de la viande maigre, du poisson et des protéines         végétales (soja) plutôt que du steak, de la viande rôtie et toute autre viande rouge?   ??
  2 - Mangez-vous au moins 7 portions par jour de fruits et de légumes colorés variés?   ??
  3 - Mangez-vous en priorité des grains entiers (pain et pâtes 100% blé entier, riz brun) plutôt         que du pain blanc, du riz blanc et des pâtes ordinaires?   ??
  4 - Mangez-vous du poisson de mer au moins 3 fois par semaine?   ??
  5 - Consommez-vous régulièrement du beurre/margarine, des sauces, de la vinaigrette         commerciale ou de la friture?   ??
  6 - Avez-vous des problèmes de digestion ou de constipation?   ??
  7 - Faites-vous au moins 30 minutes d'activité physique de 3 à 5 fois par semaine?   ??
  8 - Avez-vous un surplus de poids?   ??
  9 - Habituellement prenez-vous le temps de préparer des repas équilibrés plutôt que de
        manger des repas rapides? 		  ??
10 - Grignotez-vous durant la journée et après le souper (croustilles, sucreries, etc.)?   ??
11 - Avez-vous des problèmes de rétention d'eau ou de gonflements?   ??
12 - Avez-vous l'énergie et la concentration nécessaires pour exercer vos activités quotidiennes?   ??
13 - Buvez-vous au moins 8 verres d'eau par jour?   ??
14 - Avez-vous l'apport en calcium recommandé quotidiennement? A: Hommes = 1 000mg
        B: Femmes de moins de 50 ans = 1200mg C: Femmes de 50 ans et plus = 1500mg? 		  ??
15 - Avez-vous des problèmes de tension artérielle, de triglycérides et de cholestérol trop élevé?   ??
16 - Femmes: Présentez-vous des problèmes liés à votre cycle menstruel ou à la ménopause,
        p. ex., changement d'humeur, bouffées de chaleur ou insomnie? (Hommes? Choisir - NON)		   ??
17 - Hommes: Présentez-vous des problèmes liés à la prostate,  p. ex., difficulté à uriner ou         besoin de vous lever la nuit pour uriner? (Femmes? Choisir - NON)   ??

*Optionnel
Avez-vous des objectifs précis de santé et de mieux-être?

SVP., écrivez dans la boîte ci-dessous.


Merci de votre confiance!
SVP, appuyez sur "Envoyer" ci-dessous.

     


NB, Après avoir envoyé ce questionnaire , vous serez dirigé vers une page de confirmation.
Si cela ne fonctionne pas, SVP., vérifiez si vous avez répondu à toutes les questions.
Si vous êtes une femme, choisissez NON à la question #17. - Si vous êtes un homme, choisissez NON à la question #16.

Cette évaluation gratuite vous est offerte par:

Votre Coach Personnel en Mieux-être
Guylaine Dupont - Québec, Canada - 418-325-3069

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